Is roken een vrije keuze?

Neen, in grote mate is het dat niet. Toch lijken veel beleids- en opiniemakers daar nog steeds van overtuigd. In het recente verleden maakte onze federale minister van Volksgezondheid een vergelijking tussen seks mogen hebben op 16 jaar en op diezelfde leeftijd wijs genoeg zijn om te beslissen over wel of niet te roken. Het deed heel wat stof opwaaien in de media. Er was ook de discussie over het niet terugbetalen van het geneesmiddel tegen longfibrose  Ofev  aan rokers. Op de achtergrond speelt steeds de overtuiging dat roken en blijven roken in hoofdzaak een vrije keuze is. 

Individuele verantwoordelijkheid wordt overschat 

De omgevingsfactoren van rookgedrag en de hardnekkige verslaving die roken is, worden onvoldoende in rekening gebracht. Tegelijk wordt de individuele verantwoordelijkheid, om niet te beginnen met roken of om ermee te stoppen, steevast overschat.

Hoewel die individuele keuze er natuurlijk wel is. Mocht dat niet zo zijn, dan zou de individuele roker een willoos slachtoffer zijn van de verslaving en omgevingsfactoren. En dus niet de vrijheid hebben om er weer mee te stoppen. Maar die keuzevrijheid wordt overbeklemtoond. Roken is veel meer.

Als jongeren beginnen en blijven roken, dan is dat niet omdat ze die keuze individueel en 'in volle vrijheid' maken. Roken of niet roken is niet alleen een kwestie van individuele leefstijl. Andere factoren spelen een cruciale rol: de cultuur van tabaksgebruik, de sociale determinanten van gezondheid, de sterke verslaving die roken is, maar ook het bewuste productdesign van de tabaksindustrie: sigaretten worden ontworpen om potentiële rokers te verleiden en regelmatige rokers verslaafd te houden.

Cultuur van tabaksgebruik

Veel jongeren experimenteren met roken, maar relatief weinig gaan ermee door. Jongeren die blijven roken groeien vaak op in een rokersomgeving: ouders en vrienden roken ook. Dat verdubbelt meteen de kans om er zelf ook mee te beginnen. Uit het meest recente HBSC-onderzoek en en uit de laatste Leerlingenbevraging van de VAD blijkt opnieuw hoe groot de verschillen tussen rookgedrag in de verschillende onderwijsvormen zijn en hoe sterk de omgeving rookgedrag bepaalt. 

Beginnen en blijven roken gebeurt vaak in een specifieke context. Sociale normen spelen een sterke rol. Tabaksgebruik gedijt in een rokerscultuur, die wordt doorgegeven van generatie op generatie. In sommige sociale milieus blijft roken de norm, terwijl het dat in de brede samenleving niet meer is.

Binnen het gezin worden waarden en normen over roken aangeleerd en overgenomen door opgroeiende kinderen en jongeren. In de generatiecyclus raakt de jongste generatie op die manier vertrouwd met sigaretten. Het proces wordt mee bepaald door het sterk verslavende effect van tabak.

Het is een bijkomende reden waarom veel rokers moeilijk kunnen stoppen: hun omgeving moedigt hen eigenlijk aan om ermee door te gaan. Het is ook de reden waarom kinderen die opgroeien in een rokersomgeving denken dat er veel meer rokers zijn dan in werkelijkheid het geval is. 

Sociale determinanten van gezondheid 

Roken is leefstijlgedrag dat doorgegeven wordt van de ene aan de andere generatie, maar vaak is het ingebed in een context van sociaal-economische achterstelling. Die laatste in verschillende gradaties: hoe meer achtergesteld iemand is, hoe groter de kans dat hij rookt en hoe groter de kans op tabaksgerelateerde ziekte en voortijdige sterfte. In minder welvarende milieus worden kinderen en jongeren meer blootgesteld aan roken door de omgeving. Ze zijn ook meer geneigd om er zelf mee te beginnen en, eenmaal vertrouwd met het product en het ritueel, is het moeilijker voor hen om er weer mee te stoppen.  

De leef-, woon- en werkomstandigheden, en de oorzaken daarvan, moeten dus mee in rekening worden genomen. Ze beïnvloeden ook de mate waarin iemand ongezond leefstijlgedrag kan corrigeren. 

Roken is leefstijlgedrag met een grote impact: omdat lageropgeleiden relatief meer roken en omdat roken nefast is voor de gezondheid is, is tabaksgebruik de belangrijkste vermijdbare factor bij het ontstaan van gezondheidsongelijkheden tussen verschillende maatschappelijke groepen. Lagergeschoolde groepen ervaren meer sterfte en ziekte als gevolg van roken. 

Het goede nieuws is dat roken in die mate ondermijnend is voor de gezondheid van individu, gezin en gemeenschap dat elk succes in het terugdringen ervan ook een gunstig effect heeft op deze bredere determinanten van gezondheid.

Hardnekkige verslaving 

Een derde belangrijke factor is de verslaving zelf. Arts Marleen  Finoulst van Bodytalk maakte in het verleden duidelijk dat verslaving geen morele keuze is, maar een “terugkerende chronische hersenziekte”. Volgens longarts W. de Kanter is roken al na 4 weken geen vrije keuze meer. 

Dat verslavingselement speelt al snel bij beginnende rokers. De hersenen van jongeren zijn gevoeliger voor de belonende effecten van nicotine. Belonende prikkels spelen een grote rol bij het doorgaan met roken en de ontwikkeling van een nicotineverslaving. Roken jongeren op jonge leeftijd een sigaret, dan gaat het vaak over een plezierige eerste ervaring met nicotine. Jonge rokers hebben een grotere kans op nicotineafhankelijkheid dan volwassenen die beginnen roken. 

Tabaksfabrikanten ontwerpen sigaretten die zo verslavend mogelijk zijn

Tabak is geen natuurproduct, zoals sommigen lijken te denken. Een sigaret is bewust gemaakt om zo verslavend mogelijk te zijn.  De scherpte van de giftige tabaksrook wordt afgezwakt zodat hij goed kan geïnhaleerd worden. Er worden smaak- en geurstoffen toegevoegd die het moeilijker maken om te stoppen met roken, en die sigaretten verslavender maken.

Additieven maken tabak veel aantrekkelijker voor specifieke doelgroepen als jongeren en vrouwen. Uit onderzoek blijkt dat meer dan 8 op 10 jongeren die ooit een tabaksproduct probeerden gestart zijn met een product met een smaakje. Uit een rapport van het Amerikaanse Tobacco Free Kids blijkt dat er de voorbije jaren een explosie van tabaksproducten met smaakjes - vooral e-sigaretten en sigaren - was, waardoor de populariteit ervan bij jongeren flink steeg.

Er worden aan sigaretten ook middelen toegevoegd om de hoestprikkel te onderdrukken. Verkoelende additieven worden ingezet om het brandende gevoel in de keel te maskeren, bijvoorbeeld menthol. Daardoor moeten beginners minder hoesten en smaken de sigaretten lekkerder. Voor starters zijn menthol-sigaretten daardoor een uitgekiend opstapje naar een tabaksverslaving.

Nicotine moet snel en effectief naar de hersenen van de roker kunnen worden gepompt. Ook hier grijpen de fabrikanten in. Door stoffen als ammoniak toe te voegen lukt dat nog beter. Door ammoniak wordt nicotine sneller vluchtig en in gasvorm in het bloed opgenomen. 

De site Tabaknee beschreef in het verleden ook hoe de tabakslobby zelf keuzevrijheid gebruikt als argument. En hoe slim het was om de magische woorden  ‘choice’ en ‘freedom’ van oudsher met tabak te associëren. De reclame voor e-sigaretten maakt er vandaag opnieuw volop gebruik van. 

Positieve of negatieve vrijheid? 

In de krant De Morgen verscheen recent een interessant stuk van J. De Ceulaer met de titel: betutteling kan zeer gezond zijn. Daarin gaat het onder meer over het verschil tussen negatieve en positieve vrijheid, dat al in 1958 gedefinieerd werd door de politieke filosoof Isaiah Berlin. Negatieve vrijheid is er als niemand je iets in de weg legt (afwezigheid van dwang of verbod), positieve als je over de mogelijkheid beschikt om iets te doen. De laatste heeft te maken met de aanwezigheid van iets. 

Als het gaat over tabak komen die twee vormen van vrijheid steeds meer in botsing, stelt de auteur naar aanleiding van de discussie over de leeftijdsgrens voor roken. Die is in ons land nog steeds 16 jaar. Terwijl in alle buurlanden en bijna alle andere Europese landen terecht geen tabak (meer) mag verkocht worden aan minderjarigen.

“Toch kun je met gemak zo’n tabaksverbod onder de 18 jaar verdedigen", stelt De Ceulaer. "We weten niet alleen dat roken dodelijk is, we weten ook dat het risico op verslaving groter is naarmate je er jonger mee begint. De vraag is dus welke vrijheid we moeten verkiezen: de negatieve of de positieve? Wie is echt vrij? De puber van 16 die zoveel tabak mag kopen als hij wil, om op volwassen leeftijd de ene na de andere poging te moeten doen om te stoppen met roken? Of de niet-roker, die als puber door de overheid tegen zichzelf werd beschermd? Is verslaving niet het tegendeel van vrijheid?” 

Conclusie: eigen schuld en verantwoordelijkheid? 

Is het de verantwoordelijkheid van rokende ouders om hun verslaving niet door te geven aan hun kinderen? Zeker. Maar onderschat ook de context van rookgedrag niet.

Een meervoudige aanpak is nodig om het tabaksprobleem van individuele rokers op te lossen: inzetten op betere levensomstandigheden voor (potentiële) rokers, de cultuur van tabaksgebruik doorbreken, de vaak hardnekkige verslaving aanpakken en last but not least: de macht van de tabaksindustrie danig inperken door een strikt kader van tabakscontrole met effectieve interventies die tabaksgebruik tegengaan, dat wil zeggen: de verleidingen om te beginnen met roken wegnemen en rokers bij het stoppen ondersteunen.

Beginnen roken en stoppen met roken is maar ten dele een vrije keuze. Laten we niet alle gewicht op de schouders van de individuele roker leggen.