Sociale determinanten van gezondheid

Verschillende factoren beïnvloeden de gezondheid van individuen en sociale groepen. We noemen deze factoren de gezondheidsdeterminanten. Sommige gezondheidsdeterminanten zijn sociale determinanten. Dat zijn de omstandigheden waarin we opgroeien, wonen, werken, leven,… Denk aan:

• Of we als kind thuis veel spanningen meemaakten
• Of we opgroeiden in een veilige en gezonde woonst en buurt
• Of we op het werk veel stress ervaren, zwaar fysieke arbeid ervaren, blootgesteld worden aan ongezonde stoffen,…
• Of we omringd zijn door de juiste personen op wie we in moeilijke periodes kunnen bouwen
• …

Andere determinanten zijn bijvoorbeeld genetische factoren, die evenwel kunnen beïnvloed worden door sociale determinanten van gezondheid. Het bestaan van een sociale ongelijkheid in gezondheid is te linken aan de verdeling en werking van de sociale determinanten van gezondheid. Mensen in maatschappelijk kwetsbare situaties lopen door de werking van verschillende mechanismen een hoger risico op een slechte gezondheid. Sociale determinanten van gezondheid bepalen voor iedereen (mee) of ze gezond zullen zijn of niet, maar de werking en verdeling ervan hangt af van sociale ongelijkheid. Maar welke zijn die sociale determinanten van gezondheid nu precies?

Wat zijn sociale determinanten van gezondheid?

Sociale determinanten van gezondheid verwijzen dus naar de omstandigheden waarin mensen opgroeien, wonen, werken, leven.

Uit het model van Lalonde weten we dat deze omgevingsfactoren een belangrijke invloed uitoefenen op gezondheid. En dat de omgeving zowel een directe als een indirecte impact kan hebben op onze gezondheid:

• Een directe impact: bepaalde elementen in de omgeving, zoals fijn stof en geluidsoverlast, kunnen de gezondheid rechtstreeks belasten.
• Een indirecte impact: verschillende aspecten van de omgeving (fysiek, sociaal-cultureel, economisch en politiek) hebben een invloed op de gezondheid, maar dan via het gedrag dat mensen stellen. Zo zullen de prijs en nabijheid van gezonde voeding en ook het eigen beschikbare inkomen het eetpatroon beïnvloeden. Of zo kunnen de sociale norm en culturele praktijken (op zich weer beïnvloed door opleiding en tewerkstelling) met betrekking tot roken een invloed hebben op het eigen (huidige en/of toekomstige) rookgedrag.

Gezondheid beschermen of bedreigen

Sociale determinanten van gezondheid kunnen ons beschermen tegen gezondheidsproblemen (vb. weinig conflicten tijdens de kindertijd, een sociaal vangnet, een gezonde woonst, een goede buurt), maar kunnen ook net onze kansen op gezondheidsproblemen vergroten (vb. een stressvolle kindertijd, weinig mensen om op terug te vallen, een ongezonde woonst, een onveilige buurt,…).

Ongelijke verdeling: sociale determinanten en mensen in maatschappelijk kwetsbare situaties

De verdeling van deze sociale determinanten van gezondheid onder de bevolking is ongelijk. Mensen in maatschappelijk kwetsbare situaties wonen, werken en leven vaker in omstandigheden die hun gezondheid bedreigen in plaats van beschermen. Mensen in maatschappelijk kwetsbare situaties worden vaker en harder getroffen door de directe impact van omgevingsfactoren op gezondheid, bijvoorbeeld omdat ze vaker in huizen van slechte kwaliteit wonen, omdat ze in buurten wonen met veel fijn stof en/of geluidsoverlast, omdat ze een zwak sociaal netwerk hebben enz. Door factoren zoals buurten met weinig gezond aanbod, de prijs van gezonde voeding en een zwak sociaal netwerk om op terug te vallen bijvoorbeeld, worden mensen in maatschappelijk kwetsbare situaties ook vaker en harder getroffen door de indirecte impact van omgevingsfactoren op gezondheid. En dit resulteert dus in gezondheidsongelijkheid.

Oorzaken van ongelijke verdeling

Deze ongelijkheid ontstaat doordat mensen niet over evenveel buiten zichzelf gelegen bronnen beschikken die hen beschermen tegen gezondheidsrisico’s of net de kans op gezondheidsproblemen vergroten. Die bronnen en hun ongelijke verdeling situeren zich op 3 verschillende niveaus (WHO, 2010):

1. De bronnen ontspruiten ten eerste op macroniveau bij de politieke en sociale context waarin individuen leven: het macro-economische beleid van een land of regio, het sociale beleid inzake tewerkstelling, huisvesting etc. Hoe groter de sociale ongelijkheid in een land, beïnvloed door factoren zoals macro-economisch beleid en sociaal beleid, hoe groter de impact van iemands socio-economische positie op de ongelijke verdeling van sociale determinanten van gezondheid. En hoe groter dus de gezondheidsongelijkheid.
2. Ten tweede hebben deze bronnen te maken met de macht waarover mensen beschikken om, binnen de bredere politieke en sociale context, deel te nemen aan het formuleren, definiëren en vormgeven van de maatschappij en haar instellingen; de prestige die mensen genieten en de discriminatie waarmee ze geconfronteerd worden. Mensen met een meer gewaardeerde sociale positie hebben ook meer grip op hun leef- en werkomstandigheden. De waardering die ze krijgen geeft hen een positief gevoel en ze ervaren minder stress. En dat leidt direct en indirect tot een gezonder leven.
3. Uitlopers van deze macht en prestige capteren we ten derde aan de hand van een aantal indicatoren. Ten eerste zijn er de klassieke indicatoren van sociaaleconomische status (SES): inkomen, opleiding en tewerkstelling. Naast deze 3 courante SES-indicatoren, spelen gender en etniciteit een risico-beschermende of risico-vergrotende rol. Deze indicatoren zijn eigenschappen van mensen, maar vinden hun origine in machtsbronnen die buiten het individu liggen. Cruciale kanttekening: het is absoluut onmogelijk om maatschappelijke kwetsbaarheid te reduceren tot een of meerdere (SES-)indicatoren ervan. Want maatschappelijke kwetsbaarheid is een relationeel en gradueel begrip: mensen zijn meer of minder kwetsbaar ten aanzien van wisselende instellingen en op wisselende domeinen. Maar het is wel zo als mensen meerdere van deze kenmerken cumuleren, de kans ook – hoewel niet lineair en causaal – stijgt op het cumuleren van negatieve ervaringen met de maatschappelijke instellingen. De lineaire noch causale aard van het verband tussen maatschappelijke kwetsbaarheid en de indicatoren ervan wordt verder versterkt door het feit dat deze indicatoren altijd cultureel bepaald zijn. Een hoger secundair diploma bijvoorbeeld gold enkele decennia geleden nog als een hoog opleidingsniveau, maar dat is nu niet langer het geval.

Ongelijke impact

Ook de impact van sociale determinanten van gezondheid is ongelijk verdeeld: voor mensen in een maatschappelijk kwetsbare situatie zal bijvoorbeeld de impact van een vochtige omgeving op de gezondheid groter zijn dan voor mensen die zich niet in maatschappelijk kwetsbare situaties bevinden. Dit omdat die vochtige omgeving voor mensen in maatschappelijk kwetsbare situaties wordt gecombineerd met andere gezondheidsschadende determinanten zoals een hoger risico op (passief) roken, blootstelling aan chronische stress, een minder gezond voedingspatroon enz.

Cumulatief levensloopeffect

Een voorbeeld: mensen met een lagere sociaaleconomische positie oefenen vaker beroepen uit waar ze aan fijn stof en zware metalen worden blootgesteld. Mensen met een meer geprivilegieerde sociaaleconomische positie werken op plaatsen waar die blootstelling er niet of veel minder is. Het mortaliteitsriscio door fijn stof ligt hoger bij mensen in maatschappelijk kwetsbare situaties omdat ze de blootstelling in de werkomgeving vaak niet kunnen compenseren. Naast de ongezonde omgeving op het werk beginnen ze ook al op jongere leeftijd te roken en roken ze meer. En ze wonen ook vaker en langer in een ongezonde woning. Daarom is er dus sprake van een cumulatief levensloopeffect. Doorheen de levensloop van mensen stapelen negatieve invloeden elkaar op en versterken ze elkaar. Dit gebeurt in verschillende settings (onderwijs, werk …). Daarbij is er een sterke verwevenheid tussen gezondheid enerzijds en andere levensdomeinen en problematieken (zoals huisvesting, financiën enz.) anderzijds, waarbij dezelfde logica van elkaar versterkende negatieve invloeden geldt.