Gezond(er) leven? Dat vraagt ook de juiste context en gezondheidsvaardigheden

Er zijn vandaag 35 wijkgezondheidscentra die allemaal werk maken van een toegankelijke, toekomstgerichte en kwaliteitsvolle gezondheidszorg in Vlaanderen en Brussel. De koepelorganisatie VWGC bundelt de belangen van de centra. Veerle Vyncke werkt voor VWGC, specifiek rond sociale ongelijkheid, gezondheidspromotie en op de studiedienst. Wij spraken met haar.

Gezondheidsongelijkheid verkleinen staat centraal in de werking van wijkgezondheidscentra. Wat is gezondheidsongelijkheid precies?

Het zijn onrechtvaardige verschillen tussen groepen in de samenleving op het vlak van gezondheid, gezondheidsgedrag en levensverwachting. Die verschillen hangen samen met socio-economische kenmerken.

Wie in een maatschappelijk kwetsbare positie verkeert, heeft minder kansen op gezondheidsvlak en zal vaker ongezond gedrag vertonen.

Hoe groot zijn die verschillen?

De verschillen zijn enorm! We zien in België tot 20 jaren verschil in gezonde levensverwachting, vooral bij vrouwen. Die verschillen uiten zich in diverse leefstijlthema’s. Zo is het risico op depressie 3 keer hoger bij laagopgeleiden dan bij hoogopgeleiden. De hoogstopgeleiden roken beduidend minder, wat gradueel stijgt naargelang het opleidingsniveau daalt. En in 2018 leden laagopgeleiden meer aan obesitas, in vergelijking met hoogopgeleiden − 22% t.o.v. 12%. Ook algemeen komen chronische aandoeningen 2 keer zoveel voor bij laaggeschoolde mannen dan bij hooggeschoolde mannen en sterven zij gemiddeld 6 jaar eerder.

(Bron: de gezondheidsenquête van 2018 van het Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid)

Hoe ontstaan deze verschillen? Hoe komt het dat de ene persoon meer kansen heeft op een gezond leven dan iemand anders?

De verschillen zijn er al vanaf de geboorte. En ze worden door veel meer veroorzaakt dan eventueel ongezond gedrag. Er zijn sowieso de directe blootstellingseffecten van ongezonde omgevingen op de gezondheid, zowel wat betreft binnenmilieu (vb. schimmels, passief roken …) als buitenmilieu (hitte, luchtverontreiniging, weinig groen …), die mensen in maatschappelijk kwetsbare situaties meer dan gemiddeld treffen.

Ook toont onderzoek aan dat keuzes rond gezondheidsgedrag niet ‘vrij’ zijn: ze worden niet gemaakt in een vacuüm, maar binnen een bepaalde context die het stellen van (gezondheids)gedrag stuurt en mee bepaalt. Voor personen in een maatschappelijk kwetsbare situatie gaat die context vaker gepaard met ongezond gedrag of gezondheidsrisico’s. Denk aan een persoon die perfect weet wat gezonde voeding is en ook gezond kán koken, maar woont in een huis zonder ingerichte keuken, onvoldoende financiële draagkracht heeft voor gezonde ingrediënten en/of energiekosten gelinkt aan koken ... Daarom vind ik het heel positief dat deze contextfactoren een prominente plaats krijgen, bovenaan in het Gedragswiel.

Gezondheidsongelijkheid is dus een complex probleem. Misschien voor velen vrij abstract. Kan je iets meer vertellen over de problemen waarmee jullie bezoekers te kampen hebben?

Absoluut. Ik denk bijvoorbeeld aan het verhaal van Ahmed, een 49-jarige bouwvakker, en zijn vrouw en 4 kinderen (5, 10, 17 en 20 jaar oud) die in ons WGC in Kuregem terechtkwamen nadat Ahmed een beenbreuk opliep op het werk. Ahmed werd door de ambulance van het werk naar spoed gestuurd, waar hij niet vermeldde – wegens beperkt taalgebruik – dat het om een arbeidsongeval ging. Ahmed verloor zijn job en kreeg niet de uitkering waar hij recht op had tijdens zijn ziekteverlof. Bovendien waren er vochtproblemen in zijn huis, dat nog moest afbetaald worden, maar door de opstapelende financiële druk bleef de noodzakelijke dakherstelling uit. Wat later werd via het CLB longtuberculose ontdekt bij de zoon van 17 jaar. Na een korte opname in het ziekenhuis werd deze met een klassieke antibioticatherapie naar huis gestuurd. Een tijd nadien kwam een verpleegster langs van de Vlaamse Vereniging voor Respiratoire Gezondheidszorg en Tuberculose (VRGT) voor opvolging, maar de patiënt was niet thuis. Hij had begrepen dat hij niet meer naar school moest gaan, en dat de vochtigheid in zijn ouderlijk huis de oorzaak was van zijn ziekte (en niet de blootstelling aan een bacterie). Dit alles als gevolg van een tekort aan gezondheidsgeletterdheid (health literacy). De zoon leefde meer en meer op straat en kwam in een jeugdbende terecht. Het is op dat moment dat de VRGT een van mijn collega’s in het wijkgezondheidscentrum opbelde met de vraag of wij deze familie konden inschrijven. Het werd een lange weg waarbij de broer van 10 jaar ook besmet geraakte. Het hele gezin was gedestabiliseerd: de moeder vertoonde tekenen van depressie, de vader begon tegen islamitische gewoonten in te drinken en het kleine zusje van 5 jaar werd naar het Bijzonder Onderwijs verwezen omdat de ouders gedacht hadden dat zij door televisie te kijken het Frans voldoende machtig zou zijn en niet naar de kleuterschool hoefde te gaan. De maatschappelijk assistente had 2 jaar nodig om samen met de huisarts de situatie enigszins te verbeteren, maar de toekomstperspectieven van alle kinderen waren grondig verstoord.

Hoe komt het dat het voor Ahmed en zijn gezin zo afliep, terwijl het voor anderen lang niet zo ver zou komen?

Dat komt door een samenloop van factoren die we ook terugvinden in het Gedragswiel. Er zijn enerzijds de beperkte gezondheidsvaardigheden: de taalkennis of geletterdheid, maar ook kennis over terugbetaling van medische kosten en vaardigheden die nodig zijn voor het aanvragen van een uitkering. Weten waar je terechtkan met bepaalde problemen en wie hulp of ondersteuning kan bieden. Dat noemen we gezondheidsvaardigheden, die vallen onder ‘competenties’ in het Gedragswiel. Maar het is meer dan dat.

Je merkt duidelijk in het verhaal van Ahmed dat er verschillende contextfactoren zijn die de bal aan het rollen brengen. Er zijn de onvoorziene omstandigheden of tegenslagen, zoals in zijn geval het arbeidsongeval. Maar ook de woonkwaliteit, de financiële situatie en het sociale vangnet van de familie boden weinig kansen voor het gezin om hun gezondheid (en welzijn) te beschermen en te verbeteren.

Wat drijfveren betreft, zie je dat Ahmed, net zoals anderen, alles op alles wil zetten om zijn eigen gezondheid en die van zijn gezinsleden te beschermen. Maar door alle moeilijkheden die hij ervaart, maakt hij niet altijd de juiste keuze of kan hij die juiste keuze ook gewoonweg niet maken.

Zo had Ahmed destijds nog geen huisarts en ging hij telkens naar spoed wanneer hij of zijn gezin ziek waren. Vanuit het perspectief van Ahmed is een spoedopname interessanter dan een consultatie bij de huisarts. Want bij spoed moet je niet meteen betalen en heb je alle specialisten in de buurt. Daarin werd geen rekening gehouden met de gedeeltelijke terugbetaling van een consultatie bij de huisarts, net omdat mensen in een maatschappelijk kwetsbare situatie, zoals Ahmed, een kortetermijnperspectief hanteren. Vandaag overleven is de prioriteit, toekomstplannen op lange termijn zijn een onhaalbare luxe. Het is ook moeilijk om de juiste zorg te vinden als je weinig of geen aanknopingspunten hebt met de medische wereld. De huisarts had bijvoorbeeld een essentiële rol kunnen spelen om het gezin te informeren in het voorkomen van verdere verspreiding van de infectie, en het eerder banale gezondheidsprobleem van Ahmed (simpele beenbreuk) verder op te volgen, met de financiële voordelen van het terugbetalingssysteem.

Wat kunnen gezondheidsprofessionals doen om de kansen op gezondheid voor mensen zoals Ahmed te vergroten?

Het begint bij het erkennen van de verschillende gezondheidsdeterminanten die een rol spelen in de problematiek van gezondheidsongelijkheid. De gezondheidsvaardigheden en drijfveren, maar zeker ook de waaier aan contextfactoren (fysiek, sociaal-cultureel, economisch, politiek) die maken dat het stellen van gezondheidsgerelateerd gedrag vaak veel minder evident is. Die omgevingsinvloeden kunnen op een microniveau (vb. wat leeft in de vriendengroep) zitten, maar ook op een mesoniveau (vb. hoe de school omgaat met bepaalde problematieken) of een macroniveau (vb. betaalbaarheid van gezonde keuzes, politieke keuzes).

Hulpverleners – zowel in curatieve als preventieve gezondheidszorg – vervullen hier natuurlijk een essentiële rol in. Zij kunnen gezondheidsvaardigheden van mensen proberen te versterken én hun communicatie aanpassen aan mensen in een maatschappelijk kwetsbare situatie. Bovendien moeten we die contextfactoren zoveel mogelijk proberen aan te pakken. Hetzij via kleinschalige lokale acties, zoals het organiseren van informatiesessies over een gezond binnenmilieu. Hetzij via grootschalige projecten waarin samengewerkt wordt met andere sectoren zoals woonbeleid, armoedebestrijding, werk enz. om bijvoorbeeld de woonkwaliteit in een buurt structureel te verbeteren (Health in All Policies). Pleitbezorging (naar de overheid) is een derde spoor, waarbij je knelpunten signaleert, middelen aanvraagt om projecten te kunnen opstarten en concrete aanbevelingen voor het beleid aanlevert. Maar de basis is toch om steeds het perspectief proberen in te nemen van mensen in een maatschappelijk kwetsbare situatie en vanuit hun leefwereld te zoeken naar haalbare oplossingen. Die brede kijk (en aanpak) zorgt ervoor dat je voor velen iets kan betekenen, maar ook dat mensen zich erkend voelen. Want het is enorm frustrerend om telkens aangesproken te worden op gedragsverandering als er tal van contextfactoren zijn die een ongezonde leefstijl uitlokken of in stand houden.

Wat doen de WGC om gezondheidsongelijkheid aan te pakken?

Gezien elk wijkgezondheidscentrum een specifiek werkingsgebied heeft, en ook een lijst met patiënten die zijn ingeschreven, is het duidelijk voor welke patiënten en buurt ze verantwoordelijkheid dragen. De medewerkers van elk centrum kennen de buurt dan ook door en door.

Een wijkgezondheidscentrum in Gent merkte bijvoorbeeld dat hun patiënten meer dan gemiddeld met luchtwegklachten kampten. Op huisbezoeken kwamen ze vaak terecht in woningen in heel slechte staat, met veel vocht. Gemeenschapsgericht werken helpt ons omdat het scherp stelt welke problemen acuut zijn in onze buurt. Die aanpak vraagt vaak samenwerkingen met lokale partners: vzw’s, stadsdiensten, buurtwerkers … We investeren veel in deze samenwerkingen, en proberen bij te dragen aan een gedeelde visie op gezondheid in een buurt. Een visie die ook oog heeft voor de context van personen, en hoe die – direct of indirect – gezondheid soms schaadt.

Daarnaast zit toegankelijkheid echt in het DNA van een wijkgezondheidscentrum. Ons financieringsmodel (forfaitaire financiering) maakt dat patiënten gratis gebruik kunnen maken van zorgen van bv. de huisarts. De betaling voor de hulpverleners wordt rechtstreeks met het RIZIV geregeld. Medewerkers van de centra hebben ook veel expertise in laagdrempelig communiceren, het gebruik van tolken, en soms is er een intercultureel bemiddelaar om ondersteuning te bieden.

Ten slotte is het essentieel voor ons om gezondheid ook echt integraal aan te pakken. Een stuk van onze financiering wordt bewust vrijgehouden voor maatschappelijk werk en we maken de keuze om een interdisciplinair team onder één dak – in één centrum – te vormen. Wanneer een arts bv. zo’n complex probleem zoals dat van Ahmed tegenkomt, dan kan een collega met de nodige expertise de tijd nemen om samen met de patiënt te kijken naar de onderliggende oorzaken en hiervoor oplossingen proberen te zoeken. Zowel voor de patiënten als voor de medewerkers van het centrum is het een voordeel dat dit kan binnen één centrum, het zorgt ervoor dat je een persoon integraal kan benaderen (vanuit de verschillende levensdomeinen die een invloed hebben op zijn/haar gezondheid).

Je las fragmenten uit het interview met Veerle Vyncke. Lees het volledige gesprek.