Aanvraagformulier procesbegeleiding voor preventie in lokale dienstencentra

Bekijk eerst de voorwaarden om te kunnen deelnemen aan het project vooraleer het aanvraagformulier in te vullen.

Deelnamevoorwaarden

Naam lokaal dienstencentrum

Straat + huisnummer

Gemeente

Postcode

Provincie

Behoort je lokaal dienstencentrum tot een groep centra en indien ja, welke?

Naam contactpersoon

Telefoonnummer contactpersoon

Algemeen telefoonnummer

E-mailadres contactpersoon

Algemeen e-mailadres

Erkenningsnummer

Type organisatie

Al bezig met een gezondheidsbeleid?

Zo ja, rond welk thema hebben jullie gewerkt en omschrijf welke stappen je hiervoor reeds ondernomen hebt.

Wanneer is het lokaal dienstencentrum bereid om te starten met een procesbegeleider?

Rond welk thema wil het lokaal dienstencentrum werken?

Motiveer je keuze

Ik heb de algemene deelnamevoorwaarden en de themaspecifieke deelnamevoorwaarden gelezen en goedgekeurd.

Kan het lokaal dienstencentrum voldoen aan alle deelnamevoorwaarden? Leg uit en motiveer. *

* De procesbegeleider gaat tijdens het intakegesprek dieper in op deze deelnamevoorwaarden.

Ik ga ermee akkoord dat de contactgegevens van het LDC gedeeld kunnen worden om contact te leggen met andere deelnemende of geïnteresseerde LDC.

Via wie werd je op de hoogte gebracht van dit project?

Via welk medium werd je op de hoogte gebracht van dit project?