Proportioneel universalisme als richtinggevend principe

In het realiseren van een integraal preventief gezondheidsbeleid voor iedereen en een aanbod dat voor iedereen toegankelijk – is proportioneel universalisme richtinggevend voor het uitstippelen van een concrete aanpak. Proportioneel universalisme komt voort uit het principe van rechtvaardigheid of equity.

Rechtvaardigheid of ‘Equity’

Gezondheidsongelijkheid vloeit voort uit verschillen en een ongelijke verdeling van kansen tussen mensen. In het ontwikkelen van een preventief gezondheidsaanbod is het daarom nodig en rechtvaardig om aandacht te hebben voor deze ongelijkheid en diversiteit tussen mensen.

Onderstaand figuur legt het principe van equity verder uit. We zien in deze figuur dat niet iedereen dezelfde kansen heeft:

• De hoogte van de ondergrond (d.w.z. de omstandigheden waarin je geboren wordt, leeft …) en de silhouetten (d.w.z. kennis, krachten …) verschillen. Dit toont dat niet iedereen dezelfde kansen heeft op een gezond leven (hier: om de match te bekijken).
• Om voor iedereen de kansen op een gezond leven te optimaliseren, is het nodig om het gezondheidsbevorderende aanbod (hier: de dozen) aan te passen aan deze verschillen (hier: verschil in ondergrond en verschil in mensen).
• Het aanbod helpt de drempels die mensen ervaren (hier: hek) om gezond te leven (hier: match) weg te werken doordat mensen boven het hek kunnen kijken (d.w.z. hoogdrempelig aanbod toegankelijker maken).
• Evengoed kan het aanbod niet alleen bestaan uit (meer) dozen, maar ook uit een boor om gaatjes te maken doorheen het hek zodat ze zelf iets kunnen zien (d.w.z. zelf het aanbod toegankelijker maken) of uit een bijl zodat mensen het hek kunnen weghalen voor iedereen (d.w.z. een nieuwe creatie van een voor iedereen toegankelijk aanbod).

Het equity-principe stelt dus dat variëren in ondersteuning nodig is om gelijke outcomes voor mensen mogelijk te maken. Daarom mag het rechtvaardigheidsprincipe (= equity) niet verward worden met het gelijkheidsprincipe (= equality). Het principe van een gelijk aanbod voor iedereen gaat te weinig uit van verschillen tussen mensen en zal er daarom niet in slagen om gezondheidsongelijkheid te verkleinen.

Universalisme versus proportioneel universalisme

Een puur universele aanpak, die voortvloeit uit het gelijkheidsprincipe, heeft niet hetzelfde effect bij iedereen in de samenleving. Een universele benadering, met voor iedereen identiek hetzelfde aanbod, kan niet voldoende garanderen dat het beantwoordt aan de variëteit aan behoeften en omstandigheden waarin mensen leven. Het universele is bovendien vaak geënt op het referentiekader van de ontwikkelaar, waardoor je vooral uitkomt en effect hebt bij mensen in een niet-maatschappelijk kwetsbare situatie. Daardoor zijn interventies die eigenlijk universeel bedoeld zijn vaak niet universeel maar categoriaal naar de (hogere) middenklasse en andere sociale groepen met kenmerken die als ‘norm’ gelden in de samenleving, zoals een Belgische nationaliteit en heteroseksuele oriëntatie. Dit is geen fenomeen dat exclusief voorkomt binnen gezondheidsbevordering. Zo zien we bijvoorbeeld dat ons onderwijssysteem gericht is op een blanke middenklassegroep die het Nederlands als thuistaal heeft. Zij die niet beantwoorden aan die doelgroep vallen uit de boot. De gemobiliseerde normen hier zijn ‘blank’, ‘middenklasse gezin’ en het ‘Nederlands als thuistaal’.

Proportioneel universalisme (=PU) is een aanpak die voortvloeit uit het rechtvaardigheidsprincipe en waarmee je je richt tot de volledige doelgroep, maar je aanbod varieert (extra inspanning, benutte kanalen, toeleiding tot aanbod …) al naargelang de ondersteuningsnoden van de doelgroep. Dat is nodig om mattheüseffecten terug te dringen. Bij proportioneel universalisme zijn dus twee dingen belangrijk:

1. Het is een aanpak waarbij je nog altijd naar iedereen werkt, en niet alleen naar de meest kwetsbaren. Je probeert altijd te vertrekken vanuit wat mensen met elkaar verbindt (cfr. kruispuntdenken).
2. Het is een aanpak waarbij je variërend werkt omwille van de diversiteit en ongelijkheid tussen mensen.

Proportioneel universalisme impliceert niet dat categoriale interventies niet meer mogelijk zijn. Hoewel het de norm is om te vertrekken vanuit wat verbindt, is het mogelijk dat een categoriale aanpak in bepaalde gevallen meer gewenst is. Bijvoorbeeld omdat de relevante determinanten voor een bepaald gezondheidsprobleem uniek zijn voor mensen in een maatschappelijk kwetsbare situatie of omdat ze een bijzondere risicogroep vormen voor een bepaald gezondheidsprobleem. Dat laatste kan trouwens ook opgaan voor mensen die zich niet in een maatschappelijk kwetsbare situatie bevinden. Overmatig alcoholgebruik bij hoger opgeleide vrouwen bijvoorbeeld vormt een specifiek probleem (met een specifieke doelgroep en specifieke determinanten) dat mogelijk om een categoriale interventie vraagt.

Het principe van proportioneel universalisme is niet alleen een keuze binnen de aanpak/je interventie, maar ook een beleidskeuze. Die manifesteert zich duidelijk wanneer met beschikbare budgetten keuzes gemaakt moeten worden.

Vraag je je af hoe je als professional in preventie of gezondheidsbevordering kan bijdragen aan het verkleinen van gezondheidsongelijkheid? Dat komt je hier te weten.