Hoe groot zijn de risico’s van nicotinegebruik?
Het beperkte (relatieve) risico van vapen in vergelijking met roken wordt wereldwijd door tal van instituten en instanties benadrukt en geaccepteerd. Essentieel om dat te begrijpen is het onderscheid dat moet gemaakt worden tussen tabakssigaretten die gerookt en verbrand worden en nicotine.
De meeste risico’s van tabak roken zijn niet te wijten aan de nicotine
Veel rokers en ex-rokers denken dat alleen of vooral nicotine verantwoordelijk is voor tabaksgerelateerde kankers en ernstige cardiovasculaire problemen. Niet dus.
De Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) stelt dat “nicotine, though not benign, is not directly responsible for the tobacco-caused cancer, lung disease, and heart disease that kill hundreds of thousands of Americans each year. The FDA’s approach to reducing the devastating toll of tobacco use must be rooted in this foundational understanding: other chemical compounds in tobacco, and in the smoke created by combustion, are primarily to blame for such health harms.”
Nicotine is de chemische stof die ervoor zorgt dat sigaretten verslavend zijn. Nicotinegebruik houdt wel bepaalde gevaren in, maar het gevaar dat samenhangt met de nicotine in tabaksrook is klein in vergelijking met de grote gezondheidsrisico’s die veroorzaakt worden door de duizenden andere chemicaliën in tabaksrook. Veel van die chemicaliën zijn toxisch en kankerverwekkend. Bijna alle gezondheidsschade is aan deze stoffen te wijten, niet aan de nicotine.
Cancer Research UK stelt op zijn site dat er geen goede evidence is dat vapen kanker veroorzaakt.
Rookstoporganisatie ASH-UK schrijft: “Almost all of the harm from smoking comes from the inhalation of tobacco smoke rather than nicotine. There are some risks to health from nicotine but overall they are relatively minor. Nicotine increases heart rate and blood pressure and can also increase gastric acid secretion leading to peptic ulcers. Smoking during pregnancy is associated with a number of disorders and nicotine is believed to be a factor in adversely affecting fetal brain and lung development.”
Nicotinewetenschapper Neil Benowitz (University of California, San Francisco) beklemtoont in de lezing ‘The Risk Continuum: nicotine and public health’ (2022) deze belangrijke veiligheidsoverwegingen voor nicotine:
| Verslavend | Zeker |
| Cardiovasculaire ziekten | Waarschijnlijk |
| Toxisch voor de voortplanting | Waarschijnlijk |
| Verstoorde ontwikkeling van de hersenen van adolescenten | Mogelijk |
| Risico op infectieziekten | Mogelijk |
| Kanker | Mogelijk |
| Chronische obstructieve longziekte (COPD) | Onwaarschijnlijk |
(Benowitz, 2022)
De stof nicotine juist inschatten
Nicotine is dus geen onschuldige stof. Maar het is belangrijk om te begrijpen hoe dit moet ingeschat worden. Het ‘waarschijnlijk’ en ‘mogelijk’ in het schema van Benowitz moeten in de juiste context gezien worden, zo gaf de professor aan toen we hem hierover contacteerden. Benowitz merkt op dat de inschatting ‘mogelijk’ voor kanker gebaseerd is op dierstudies die biologische aannemelijkheid rapporteren, maar dat hij niet op de hoogte is van enig bewijs dat nicotine kanker veroorzaakt bij mensen.
Hij stelt dat zijn inschatting van de risico’s van nicotine er niet toe mag leiden dat het essentiële onderscheid tussen nicotine en gerookte tabak geminimaliseerd wordt. Of dat harm reduction op basis van veiliger nicotinegebruik moet ontmoedigd worden bij rokers (‘harm reduction’ verwijst naar het beperken van de schade die het gevolg is van ongezond gedrag door het gebruik van minder schadelijke alternatieven). Integendeel, de hoofdboodschap blijft: switchen van klassieke tabak naar een veiligere en zuiverdere vorm van nicotine kan zorgen voor een aanzienlijke vermindering van gezondheidsschade.
Continuüm van risico’s: van nicotineproducten met een lager risico tot nicotineproducten met een hoog risico
Als we kijken naar de bestaande en beschikbare nicotineproducten, dan kunnen we spreken over een zogenaamd ‘continuüm van risico’s’. Dat strekt zich uit van nicotineproducten met een substantieel lager risico - de e-sigaret, snus, nicotinezakjes en de medisch erkende nicotinevervangers die bij de apotheek te koop zijn tot nicotineproducten met een zeer hoog gezondheidsrisico: gerookte tabak. De klassieke tabakssigaretten zijn ook de meest verslavende producten.
Over het bestaan van zo’n continuüm is er wereldwijd een vrij brede consensus. Het concept zelf is afkomstig van de Amerikaanse FDA. Al in 2017 stelde de organisatie te streven naar een regulerend kader dat de beschikbaarheid van potentieel minder schadelijke tabaks- en nicotineproducten vooropstelt voor volwassenen die ze nodig hebben of willen gebruiken. Een kader dat focust op nicotine en innovatie ondersteunt om harm reduction te promoten. “This framework will recognize that the core problem of nicotine lies not in the drug itself but in the risk associated with the delivery mechanism.” (….) “To truly protect the public, the FDA’s approach must take into account the continuum of risk for nicotine-containing products”.
Benowitz beklemtoont in zijn lezing dit continuüm van risico’s aan de hand van verschillende slides.
Op deze slide wordt de giftigheid van de verschillende nicotineproducten weergegeven, maar ook de afhankelijkheid die ze creëren en het bijbehorende ‘appeal’:
(Benowitz, 2022)
De volgende slide is een weergave van het continuüm van risico’s: van klassieke gerookte tabak die verbrand wordt (linksboven) als meest risicovolle vorm van nicotine-inname, tot nicotinezakjes en medische erkende nicotinevervangers als minst schadelijke producten (rechtsonder). ‘Heat-not-burn producten’ zijn in België niet op de markt. ‘Smokeless tobacco’, zoals het lagere risicoproduct snus is op onze markt niet toegelaten, maar in landen als Zweden en Noorwegen is snus relatief populair (met als positief gevolg: er wordt gezondheidswinst geboekt). ‘Oral nicotine’ (nicotinezakjes) was kortstondig op onze markt, maar mag in België inmiddels niet meer verkocht worden.
(Benowitz, 2022)
Drie van de meest schadelijke toxische stoffen in gerookte tabak en (sommige) alternatieve nicotineproducten zijn volgens Benowitz: oxiderende chemicaliën, nitrosamines en ‘particulates’ (deeltjes).
Nitrosamines zijn wellicht verantwoordelijk voor longkanker bij het roken van tabak. Maar ‘smokeless tobacco’, dat evenveel nitrosamines bevat, wordt niet gelinkt aan het risico op longkanker. Dat komt omdat de manier van nicotinetoelevering ook belangrijk is.
Op de volgende slide worden de potentiële giftige stoffen van de verschillende nicotineproducten weergegeven. Het verschil is duidelijk.
| Toxische stof | Sigaretten | Heat-not-burn | E-sigaret | Rookloze tabak (vb. snus) | Orale nicotine (vb. Nicotinezakjes) |
| Nicotine | +++ | +++ | +++ | +++ | +++ |
| Oxiderende chemicaliën | +++ | + | + | 0 | 0 |
Carbon monoxide | +++ | + | 0 | 0 | 0 |
| Tabaksspecifieke nitrosaminen | +++ | + | 0 | +++ | 0 |
| Polycyclische aromatische koolwaterstoffen & andere cancerogenen | +++ | + | 0 | + | 0 |
| Vluchtige organische stoffen | +++ | + | + | 0 | 0 |
| Particulates | +++ | ++ | ++ | 0 | 0 |
| Metalen | ++ | + | + | + | 0 |
0 = niet aanwezig + = aanwezig ; +++ = sterk aanwezig
(Benowitz, 2022)
Hoge Gezondheidsraad erkent verschil tussen gerookte tabak en nicotine
Ook volgens de Hoge Gezondheidsraad (HGR) is er een verschil tussen nicotineproducten met een hoog risico en de e-sigaret, een product waarvan het risico als “substantieel minder schadelijk wordt ingeschat dan roken” (p. 1 HGR-advies).
De HGR pleit er in zijn advies over de e-sigaret (2022) voor om in te zetten op het ontmoedigen van roken, maar ook op het ontraden van dampen en ander nicotinegebruik. Wel met deze belangrijke nuance: het ontmoedigen van alternatief nicotinegebruik (e-sigaret) mag het hoofddoel – sterker inzetten op de daling van tabaksgebruik – niet in het gedrang brengen. De strijd tegen tabak is immers veel urgenter dan die tegen een nicotineproduct met een lager risico, zoals de e-sigaret.“De e-sigaret moet worden gezien als een tijdelijk middel om volledig met roken te stoppen en, bij voorkeur, om daarna ook te stoppen met dampen.Tenzij het risico bestaat dat de damper dan weer zou gaan roken.” (p. 7 HGR-advies)
Dat laatste is een belangrijk detail waarin opnieuw het essentiële onderscheid tussen gerookte tabak en nicotine wordt duidelijk gemaakt. Ex-rokers die niet willen of kunnen stoppen met nicotinegebruik blijven beter vapen. De HGR zegt het zo: “Voor sommige rokers is het verkieslijk om te stoppen met hulp van een nicotinevervangmiddel (Nicotine replacement therapy of NRT) of door een e-sigaret met nicotine te gebruiken, zelfs op langere termijn indien nodig, dan wel het risico te lopen opnieuw te beginnen met het roken van tabak.” (p. 8)
Dit alles betekent voor de roker uiteindelijk: op basis van correcte informatie zelf een geïnformeerde keuze kunnen maken. Een berekende inschatting kunnen maken van de risico’s die samenhangen met roken enerzijds en vapen anderzijds, en daarnaar kunnen handelen.